Un robot (Da Vinci) che sconfigge il cancro della prostata

Introduzione

Le moderne soluzioni alternative garantiscono degli interventi meno invasivi e più precisi. Con la laparoscopia e la robotica, si opera senza lunghe incisioni ma grazie all’utilizzo di strumenti inseriti in piccoli forellini di diametro pari a circa 1 cm. La visione video è ad alta definizione e tridimensionale nel caso della robotica in modo da asportare in maniera efficace vescicole seminali, prostata e linfonodi con maggiore precisione oltre ad una perfetta ricostruzione dell’uretra. Con l’intervento robotico della stessa durata di un intervento a cielo aperto (sono solo più lunghi i tempi di preparazione del robot) il paziente torna a casa dopo 3-4 giorni. In questo caso si ha una riduzione dell’incidenza di impotenza ed incontinenza. Con la robotica l’operatore lavora direttamente a una consolle (tipo videogiochi altamente sofisticato) che permette una millimetrica precisione nella dissezione dei tessuti, la correzione di eventuali tremori e movimenti e rotazioni non possibili dalla comune articolazione della mano (7 gradi di libertà) il che determina un più preciso risparmio dei fasci nervosi deputati alla erezione (tecnica nerve sparing).

Mentre per la chirurgia laparoscopica è necessaria una notevole esperienza e deve essere eseguita da personale che ha già eseguito un lungo training (esercizio) con questa metodica. La robotica, al contrario, è più intuitiva ed abbastanza semplice da imparare da parte dei chirurghi oltre ad essere precisissima. Oggi essa è applicabile oltre che in campo urologico anche in ambito otorinolarinmgoiatrico, ginecologico, chirurgia generale ed in futuro è destinata ad estendersi in numerose altre branche. Il problema principale di questa metodica dagli indubbi vantaggi (ridotto sanguinamento intra e post-operatorio, ridotto dolore post-operatorio che comporta un minore uso di analgesici, più rapido ritorno alle normali attività quotidiane, più breve degenza ospedaliera, migliore recupero della funzionalità erettile e della continenza) che ne rallenta la diffusione è il costo dell’apparecchiatura che si aggira intorno al milione e mezzo di euro.

Notevole influenza riveste anche il rimborso regionale per ogni procedura che spesso per un’azienda ospedaliera è in negativo ovvero se ad esempio il costo di un prostatectomia radicale robotica è pari a circa 8.000 euro la regione ne rimborsa 4.000(lo stesso rimborso della chirurgia a cielo aperto) e l’azienda ospedaliera ci rimette circa il 50%, non considerando il costo del materiale che è monouso o soggetto a frequente ricambio.

Yan Shi (1023-957 aC), Archita di Taranto (400 aC), Aristotele (322 aC), Erone di Alessandria (10-70 dC), Leonardo da Vinci (1495), la rivoluzione industriale (1790), ‘telepresenza’ (1950) sino a giungere al robot da Vinci (®​​) (1999) sviluppato in ambito urologico, mostra l’incredibile storia dello sviluppo del robot chirurgico moderno che oggi usiamo per trattare i nostri pazienti. La chirurgia assistita da robot era un’utopia sino a qualche anno fa ma ormai ben consolidata in Urologia principalmente per curare il tumore della prostata ma sempre più utilizzato per le operazioni su rene prostata e vescica.

Il tumore della prostata anche se è un tumore a lento tasso di progressione rientra nella lista di quelli definiti “big killer” ovvero i grandi assassini. In Italia è il più frequente dei carcinomi maschili avendo un tasso di mortalità pari al 9% (il terzo in ordine di frequenza). Fra gli uomini di con un’età > di 50 anni, 1/7/anno è a rischio di sviluppare un cancro della prostata tanto che in Italia ogni anno sono registrati circa 43.000 nuovi casi. Secondo le analisi prospettive tali dati sono destinati a crescere nei prossimi anni specie nella regione Campania.

Quindi è una chirurgia che in ambito pubblico purtroppo è ad appannaggio solo delle unità operative complesse e delle aziende ospedaliere che hanno un bilancio in positivo (attualmente un’utopia) e che mirano soprattutto alla qualità dei risultati.

L’intervento più diffuso in Italia per il tumore della prostata è la chirurgia classica cosiddetta a cielo aperto (80% dei casi) che prevede la incisione longitudinale della cute e dei muscoli della pancia subito al di sotto dell’ombelico estesa per circa 10-15cm per poi asportare completamente la prostata con una durata media di circa 2 ore calcolato dal momento dell’incisione al momento del posizionamento dell’ultimo punto di sutura. Il decorso operatorio è molto lungo pari a circa 10 giorni con le successive conseguenze quali l’ incontinenza e l’impotenza sessuale’.

Considerazioni

L’intervento di prostatectomia radicale robotica consiste nell’asportazione completa della prostata per via laparoscopica, con l’impiego del sistema robotico DaVinci®. La tecnica robotica consente di operare con un ingrandimento visivo di circa 20 volte e con una visione a 3 dimensioni, consentendo di eseguire l’intervento con una accuratezza significativamente superiore a quello della chirurgia a cielo aperto o della chirurgia laparoscopica classica. L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Inizialmente, la cavità addominale viene riempita di anidride carbonica per creare una camera di lavoro per gli strumenti chirurgici robotici. Successivamente, tramite 6 piccole incisioni di circa 1 cm (una a livello ombelicale e 5 a livello addominale), vengono inseriti in cavità peritoneale il trocar ottico e quelli operativi, attraverso cui verranno inseriti gli strumenti operatori. Il primo tempo operatorio è rappresentato dall’isolamento delle vescicole seminali, localizzate al di sopra dell’intestino retto. Completata tale procedura, dalla cavità peritoneale si accede allo spazio pelvico dove è localizzata la prostata. Nel caso in cui fosse oncologicamente necessario si procede alla rimozione dei linfonodi pelvici bilateralmente (linfoadenectomia). I linfonodi sono piccoli organelli con la funzione di filtrare liquidi e proteine (ed eventualmente alcune cellule tumorali) provenienti dalla prostata. Successivamente si procede all’isolamento della prostata. Tale manovra avviene partendo dal collo vescicale che viene separato dalla base della prostata e arrivando sino alle vescicole seminali precedentemente isolate, avendo cura di conservare il più possibile l’integrità delle fibre muscolari del collo vescicale stesso, le quali compartecipano al meccanismo della continenza urinaria.

Infine si procede al confezionamento dell’anastomosi uretro-vescicale, che viene eseguita con una sutura in continua che garantisce una tenuta eccellente e rapida ripresa della continenza urinaria. Si posiziona quindi un catetere vescicale e si posiziona un piccolo tubo di drenaggio.

A partire dalla prima giornata postoperatoria, il paziente riprende a bere e ad alimentarsi in modo progressivo e già dalla seconda giornata postoperatoria, laddove le condizioni generali del paziente lo consentano, avviene la dimissione con il catetere vescicale (che verrà mantenuto in sede per 5-7 giorni).

LAVORI SCIENTIFICI PUBBLICATI DAGLI UROLOGI DEL SAN RAFFAELE SUL TUMORE DELLA PROSTATA
Risultati ricerca su PubMed

Completato l’isolamento della prostata si procede alla sezione del plesso venoso di Santorini e alla sua successiva sutura emostatica ponendo la massima attenzione alla preservazione della integrità dello sfintere uretrale esterno, muscolo principale responsabile della continenza urinaria.

Durante la procedura viene posta la massima attenzione per salvaguardare i nervi che avvolgono la prostata, fondamentali per una adeguata preservazione della funzione erettile. In alcuni pazienti nei quali il tumore prostatico dimostri intraoperatoriamente di coinvolgere anche la ricca ragnatela di nervi che avvolge la ghiandola prostatica, di necessità questa deve essere sacrificata in parte o totalmente per permettere la rimozione completa del tumore.

Ospedale San Raffaele – Milano, via Olgettina 60, 20132 Milano, Italia – Tel. 02 26 431
“Le informazioni medico-scientifiche che si trovano in questo sito si intendono per un uso esclusivamente informativo e non possono in alcun modo sostituire la visita medica.”

Si procede poi a sezionare l’uretra a livello dell’apice prostatico e a questo punto il pezzo operatorio prostatico, completamente liberato, viene estratto dall’addome attraverso una porta operativa. L’intervento procede con la accurata cura della emostasi per prevenire sanguinamenti postoperatori.

“Questo sito utilizza cookie di carattere analitico, usati in forma aggregata, con lo scopo esclusivo di raccogliere informazioni per analisi statistiche, per miglioramenti e per monitorare il corretto funzionamento. I cookie raccolti attraverso Google Analytics riguardano informazioni in forma anonima sul modo in cui i nostri visitatori arrivano al sito, quali sono le pagine più visitate, le modalità di fruizione e quanto tempo dura la loro permanenza nel sito. Per i servizi online i cookie sono utilizzati al fine dell’autenticazione utente e gestiti attraverso i servizi propri di autenticazione.”

Il tumore della prostata è meglio rimuoverlo per via tradizionale o ricorrendo alla chirurgia robotica?

Le conclusioni, essendo state tratte a tre mesi dall’intervento, necessitano però di un’ulteriore conferma a lungo termine: anche per comparare le eventuali differenze in termini di sopravvivenza alla malattia. A condurre la ricerca sono stati alcuni specialisti australiani del Royal Brisbane & Women’s Hospital, che tra il 2010 e il 2015 hanno selezionato 326 uomini a cui era stato appena diagnosticato un tumore della prostata localizzato.

I pazienti sottoposti alla chirurgia a cielo aperto sono rimasti ricoverati più a lungo, ma senza perdere alla fine più giorni di lavoro. Maggiori anche le quantità di sangue perse durante gli interventi, sebbene non si siano mai rese necessarie delle trasfusioni. «La nostra sfida è quello di dimostrare che una simile innovazione sia sicura e conveniente sul piano economico», ha scritto Ara Darzi, chirurgo all’Imperial College di Londra, in un commento pubblicato a latere della ricerca.

Il confronto s’è reso necessario anche perché negli ultimi anni l’impiego della chirurgia robotica è andato crescendo. L’urologia, con la chirurgia della prostata e del rene, è il settore di punta, in questo senso. Seguono la ginecologia, la chirurgia toracica e la chirurgia generale. Negli Stati Uniti ormai l’85 per cento degli interventi di asportazione della prostata viene effettuato con il Robot (2474 gli esemplari attivi). In Europa non si raggiungono gli stessi tassi di diffusione, ma quando un urologo comunica a un paziente l’eventualità di essere operato per via mininvasiva, la sua reazione è spesso scontata: via libera all’innovazione. La scelta, come dimostra lo studio, non assicura una migliore riuscita dell’intervento. Ma in compenso ha finora rappresentato una fetta cospicua della migrazione sanitaria, con un inevitabile aggravio in termini di spesa.

Oggi, in realtà, la scienza dice che non esistono particolari differenze a tre mesi dall’intervento. L’esito del confronto a tre mesi dall’intervento è stato riportato nelle scorse settimane sulla rivista The Lancet.

La domanda è tra le prime che da almeno tre lustri pongono gli oltre trentacinquemila uomini che ogni anno scoprono di avere il tumore più diffuso nel sesso maschile. Finora le risposte sono state controverse: da una parte gli urologi tradizionalisti e più parsimoniosi, dall’altra la schiera dei votati all’innovazione.

«La macchina costa da 1,5 a 2,7 milioni di euro e per ogni intervento la Regione rimborsa fino a un massimo di cinquemila euro (tranne in Toscana e in Veneto, dove l’importo è pari a 8200 euro, ndr): una cifra inferiore al reale costo dell’operazione col Robot e sufficiente invece a coprire i costi di un intervento effettuato a cielo aperto», fa i conti Vincenzo Mirone, primario del reparto di urologia al Policlinico Federico II di Napoli, che nel corso dell’ultimo congresso della Società Italiana di Urologia ha tracciato una mappa dei Robot Da Vinci presenti in Italia. Il totale fa 81, più della metà dei quali (43) sono attivi negli ospedali del Nord (21 in Lombardia), 11 in Toscana, 9 tra Puglia e Campania, nessuno in Molise, in Calabria e in Sicilia. «Servirebbe una migliore distribuzione, mentre non è ipotizzabile al momento aumentarne il numero. Visti i costi, per rendere l’investimento sostenibile si dovrebbero poter sostenere almeno 350 interventi all’anno».

La metà di essi è stata sottoposta all’intervento per via tradizionale (con asportazione della ghiandola a cielo aperto), la restante parte è stata trattata con il Robot Da Vinci, il cui utilizzo rappresenta un’evoluzione delle tecniche laparoscopiche introdotte già a partire dagli anni ’80. Risultato? A tre mesi dall’intervento, i pazienti non mostravano differenze significative, in primis nello stato di avanzamento della malattia.

Il primo confronto randomizzato mirato a comparare gli esiti della procedura chirurgica tradizionale con quelli derivati dalla chirurgia robotica s’è dunque concluso con un risultato di parità. Tre mesi dopo l’intervento, tra gli uomini operati per l’asportazione di un tumore della prostata localizzato non è emersa alcuna differenza: in termini di qualità della vita, preservazione della potenza sessuale e della continenza, radicalità dell’intervento.