K prostata stadiazione

L’anatomopatologo, che riceve i tessuti prelevati con la biopsia, analizzandoli al microscopio, non solo è in grado di stabilire se sono presenti cellule tumorali, ma può anche definire il grading.

Il metodo impiegato per descrivere lo stadio della malattia tumorale, per tutti i tipi di tumore, è il cosiddetto sistema TNM, dove la lettera T indica l’estensione del tumore primitivo, la lettera N individua l’interessamento dei linfonodi, mentre la lettera M riguarda la presenza di metastasi a distanza. Le lettere TMN vengono completate da un numero.

  • Un punteggio da 2 a 4 indica un tumore crescita ben differenziato e con scarsa tendenza a diffondersi ad altri organi;
  • un punteggio da 5 a 6 indica un tumore moderatamente differenziato con un grado di aggressività intermedio;
  • un punteggio da 7 a 10 segnala un tumore aggressivo scarsamente differenziato e con maggiore probabilità di diffondersi ad altri organi.

L’altro parametro utilizzato per la valutazione del tumore della prostata è lo stadio di malattia.

Questo parametro viene misurato tramite un punteggio, il punteggio di Gleason, che può variare da 2 a 10: minore è il punteggio e minore è l’aggressività del tumore.

La gravità del tumore viene definita attraverso due parametri, il grading e lo stadio della malattia.

Il grading, il grado di differenziazione delle cellule tumorali, è legato all’aggressività del tumore, e indica la rapidità con cui la massa tende a crescere e a diffondersi ad altri organi.

La stadiazione consente di definire la localizzazione e le dimensioni del tumore: indica anche se la malattia si è diffusa ad altri organi.

I tumori T1 e T2 vengono definiti “localizzati”, mentre i T3 sono “localmente avanzati”. Quando un tumore ha raggiunto i linfonodi o altri organi viene chiamato “avanzato” o “metastatico”.

Classificazione TNM del carcinoma prostatico (UICC 2002)

La brachiterapia interstiziale ha guadagnato credito da quando è possibile eseguire l’impianto di semi radioattivi (in genere, 1125) per via transperineale sotto guida TC o sotto guida ecografica, in analgo-sedazione o anestesia loco-regionale. Il metodo prevede l’acquisizione dei dati anatomici del paziente con ecografia e la determinazione con TPS della geometria di impianto ottimale dal punto di vista dosimetrico. Il candidato classico per una brachiterapia è il paziente con carcinoma prostatico a basso rischio, definito da uno stadio clinico T1c – T2a, da un Gleason Score (GS) 70 Gy con tecniche convenzionali.

Radioterapia
L’impiego della radioterapia nel trattamento del carcinoma della prostata risale a molti anni fa. Già negli anni venti, in Francia e negli Stati Uniti, venivano riferiti risultati eccellenti nella grande maggioranza dei pazienti sottoposti, per lo più con intento palliativo, a tecniche interstiziali con preparati di radium. Successivamente, negli anni trenta, iniziarono a comparire rendiconti sull’uso della radioterapia esterna a titolo postoperatorio od esclusivo. Dalla metà degli anni ‘50, con la disponibilità delle alte energie, l’irradiazione transcutanea conosce un ulteriore sviluppo sino a diventare l’approccio terapeutico più frequentemente utilizzato. I progressi tecnologici degli ultimi anni, e l’impiego della TC nella fase di pianificazione per una più precisa individuazione del volume bersaglio, hanno infine consentito di realizzare la radioterapia conformazionale, con studio e controllo tridimensionale della distribuzione della dose, i cui risultati consentono di proporre l’irradiazione come realmente alternativa alla chirurgia.

La radioterapia può rappresentare una valida alternativa alla prostatectomia radicale in pazienti con malattia in stadio intracapsulare. I risultati in termini di sopravvivenza a lungo termine 10 anni ed oltre sono dell’ ordine del 90% e del 70-75% rispettivamente per gli stadi T1 e T2, e quindi perfettamente sovrapponibili con quelli ottenuti mediante intervento chirurgico. Nella scelta della miglior terapia possibile è comunque necessario valutare attentamente sia l’età del paziente, sia le sue condizioni generali, nonché una serie di parametri biologici relativi alla neoplasia e che hanno rilievo prognostico, quali il grado di differenziazione, l’indice di Gleason ed i livelli ematici iniziali del PSA. Non ultimo, tra gli elementi utili per la scelta tra differenti opzioni, è quello relativo alla incidenza degli effetti collaterali e delle complicazioni, che appare minore nel caso della radioterapia. L’irradiazione comporta in effetti alcuni disturbi transitori acuti, sia a livello urinario (disuria, pollacchiuria, nicturia) sia intestinale (tenesmo, diarrea, crampi addominali), la entità è variabile, ma raramente grave. Per quanto riguarda le complicazioni tardive, il rischio di stenosi o di incontinenza è trascurabile (meno del 2%). La potenza sessuale è poi meglio preservata nei pazienti sottoposti ad irradiazione: nei pazienti con normale funzione erettile la probabilità di mantenere una adeguata potenza sessuale dopo radioterapia è del 75% circa, valore che si compara favorevolmente con la chirurgia radicale in cui la possibilità di preservare la normale funzione erettile riguarda il 40% circa dei pazienti.

Terapia chirurgica
Con la prostatectomia radicale (PR) si rimuove in blocco la ghiandola prostatica e le vescicole seminali ed è attualmente considerata il “gold standard” per la cura del tumore prostatico localizzato, per le elevate percentuali di guarigione. Sebbene il miglioramento della tecnica chirurgica (ad esempio tecnica “nerve-sparing”) abbia consentito una riduzione delle complicanze post-chirurgiche, la loro frequenza e l’impatto sulla qualità della vita dei malati, impongono una accurata selezione dei pazienti. Indubbiamente, nel corso degli ultimi anni, i criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a prostatectomia radicale sono diventati più stringenti, anche grazie all’uso di nomogrammi predittivi dello stadio di malattia. Tuttavia, dai dati di letteratura si evince che tra il 14% ed al 41% dei pazienti operati presentano coinvolgimento dei margini chirurgici all’esame patologico definitivo. Di questi pazienti il 33-62%, presenta una ricaduta biochimica. Peraltro, la probabilità di ricaduta locale nei pazienti con margini chirurgici positivi è di circa il 50%, e il trattamento radiante post-operatorio, dai dati di letteratura disponibili, riduce tale rischio di oltre il 50%.

La prognosi del carcinoma prostatico localizzato è strettamente correlata allo stadio, al grado e ai livelli di PSA. Sono stati sviluppati nomogrammi che combinano questi tre fattori fornendo una valutazione prognostica più accurata. Globalmente, la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato è intorno al 40%, mentre quella dei pazienti con malattia disseminata è di circa il 20%. Bisogna, tuttavia, considerare che gli esami attualmente disponibili (DRE, ecografia, RM) per valutare lo stadio clinico non consentono di determinare in maniera accurata l’estensione patologica della neoplasia e che il cancro della prostata è così eterogeneo da rendere difficile una corretta previsione del suo potenziale biologico. Come riportato in precedenza, l’incidenza del carcinoma istologico è maggiore di quella del carcinoma clinico suggerendo che non tutti i tumori istologici evolvono verso una malattia clinicamente evidente. Il ricorso sempre più frequente a resezioni trans-uretrali per ipertrofia prostatica benigna comporta un incremento della diagnosi di carcinoma incidentale, mentre altri tumori prostatici vengono diagnosticati in seguito a biopsia effettuata per semplice elevazione del PSA. Il risultato di queste procedure è una diagnosi in eccesso di neoplasie prostatiche che di fatto vengono trattate, ma che potrebbero essere clinicamente senza significato. Si è, pertanto, fatto ricorso a vari altri metodi nel tentativo di definire meglio il potenziale biologico della neoplasia. Dei vari parametri finora usati (volume del tumore primitivo, ploidia, Ki67, p.53, E-caderina, densità dei microvasi), nessuno si è rivelato utile al fine di aumentare l’accuratezza della valutazione prognostica dei pazienti con malattia localizzata.

A cura della Dott.ssa Maria Angela Molinaro

Le opzioni terapeutiche sono di tipo:

Risultati: Dopo prostatectomia radicale sono riportate sopravvivenze libere da malattia a 15 anni intorno all’85% in media. Dopo tale intervento, il PSA sierico non dovrebbe essere più dosabile. La persistenza di livelli dosabili di PSA è indice di mancata radicalità dell’intervento. La ricomparsa di livelli dosabili di PSA è espressione di ricaduta della malattia. Pertanto, la progressione biochimica è il miglior indice per valutare il controllo della malattia e varia dal 77% all’83% a 5 anni. Le percentuali di progressione sono in rapporto allo stadio clinico, al punteggio di Gleason relativo alla biopsia ed ai livelli di PSA prima dell’intervento. Dopo la prostatectomia, il fattore prognostico più importante è lo stadio patologico.