Carcinoma della prostata prognosi

Uomini di età avanzata con un’aspettativa di vita limitata a causa di malattie concomitanti e uomini con piccoli tumori di basso grado, ovvero di scarsa aggressività biologica sulla base del punteggio di Gleason ottenuto dall’esame istologico della biopsia prostatica.

In cosa consiste l’intervento chirurgico per il carcinoma della prostata ?

Se il tumore è localizzato entro la prostata e l’aspettativa di vita è superiore ai 10-15 anni, a prescindere dall’età anagrafica e considerando le eventuali malattie concomitanti, si possono proporre opzioni terapeutiche curative, con tassi di guarigione a cinque anni di oltre il 90 percento. Al contrario, non è logico proporre una terapia curativa ad un signore di 75 anni in scadenti condizioni generali. Arrivato alla sua età, la lenta progressione di questa neoplasia, specie se localizzata, fa sì che questi abbia molte più probabilità di morire con piuttosto che per il carcinoma. Quasi come un portatore sano della malattia.

Come incidono l’età e le condizioni di salute della persona affetta sulle decisioni terapeutiche ?

Se ha eseguito le visite urologiche ogni anno a partire dai 50 anni, si tratterà molto probabilmente di un tumore in stadio iniziale, da cui potrà guarire. Per decidere la terapia più appropriata bisognerà considerare lo stadio ed il grado del tumore, l’età e le condizioni di salute della persona affetta.

Qual’ è l’efficacia della prostatectomia radicale in termini di guarigione dalla malattia ?

Sulla base delle informazioni ottenute dall’esplorazione rettale, dal valore del PSA, e dal grado di differenziazione biologica delle cellule tumorali (punteggio di Gleason) ottenuto dall’esame istologico della biopsia prostatica. Basandosi su questi parametri è possibile predire, in maniera abbastanza accurata, le probabilità che il tumore sia ancora confinato entro la capsula prostatica (carcinoma localizzato) o se si sia già esteso oltre la prostata (carcinoma extra-capsulare). Tuttavia, tanto più giovane è il paziente, tanto meno accurato è il valore predittivo dei parametri suddetti, in quanto, sebbene lentamente, il carcinoma prostatico tende a progredire e dare metastasi ai linfonodi ed alle ossa. Quindi, nei pazienti molto giovani è consigliabile sempre e comunque la terapia curativa più efficace.

Carcinoma prostatico: terapia

La prostatectomia radicale rimane l’opzione terapeutica che offre le migliori possibilità di guarigione a lungo termine. Se confrontata con altre modalità terapeutiche come la radioterapia, l’intervento chirurgico presenta il vantaggio di poter ottenere una stadiazione patologica dettagliata tramite l’esame istologico dell’organo asportato. Nel caso l’esame istologico definitivo indichi la presenza di un carcinoma prostatico localizzato (confinato all’interno della capsula prostatica), la sopravvivenza libera da recidive a 10 anni è superiore al 90 percento.

Radioterapia
L’impiego della radioterapia nel trattamento del carcinoma della prostata risale a molti anni fa. Già negli anni venti, in Francia e negli Stati Uniti, venivano riferiti risultati eccellenti nella grande maggioranza dei pazienti sottoposti, per lo più con intento palliativo, a tecniche interstiziali con preparati di radium. Successivamente, negli anni trenta, iniziarono a comparire rendiconti sull’uso della radioterapia esterna a titolo postoperatorio od esclusivo. Dalla metà degli anni ‘50, con la disponibilità delle alte energie, l’irradiazione transcutanea conosce un ulteriore sviluppo sino a diventare l’approccio terapeutico più frequentemente utilizzato. I progressi tecnologici degli ultimi anni, e l’impiego della TC nella fase di pianificazione per una più precisa individuazione del volume bersaglio, hanno infine consentito di realizzare la radioterapia conformazionale, con studio e controllo tridimensionale della distribuzione della dose, i cui risultati consentono di proporre l’irradiazione come realmente alternativa alla chirurgia.

Risultati: Dopo prostatectomia radicale sono riportate sopravvivenze libere da malattia a 15 anni intorno all’85% in media. Dopo tale intervento, il PSA sierico non dovrebbe essere più dosabile. La persistenza di livelli dosabili di PSA è indice di mancata radicalità dell’intervento. La ricomparsa di livelli dosabili di PSA è espressione di ricaduta della malattia. Pertanto, la progressione biochimica è il miglior indice per valutare il controllo della malattia e varia dal 77% all’83% a 5 anni. Le percentuali di progressione sono in rapporto allo stadio clinico, al punteggio di Gleason relativo alla biopsia ed ai livelli di PSA prima dell’intervento. Dopo la prostatectomia, il fattore prognostico più importante è lo stadio patologico.

La prognosi del carcinoma prostatico localizzato è strettamente correlata allo stadio, al grado e ai livelli di PSA. Sono stati sviluppati nomogrammi che combinano questi tre fattori fornendo una valutazione prognostica più accurata. Globalmente, la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato è intorno al 40%, mentre quella dei pazienti con malattia disseminata è di circa il 20%. Bisogna, tuttavia, considerare che gli esami attualmente disponibili (DRE, ecografia, RM) per valutare lo stadio clinico non consentono di determinare in maniera accurata l’estensione patologica della neoplasia e che il cancro della prostata è così eterogeneo da rendere difficile una corretta previsione del suo potenziale biologico. Come riportato in precedenza, l’incidenza del carcinoma istologico è maggiore di quella del carcinoma clinico suggerendo che non tutti i tumori istologici evolvono verso una malattia clinicamente evidente. Il ricorso sempre più frequente a resezioni trans-uretrali per ipertrofia prostatica benigna comporta un incremento della diagnosi di carcinoma incidentale, mentre altri tumori prostatici vengono diagnosticati in seguito a biopsia effettuata per semplice elevazione del PSA. Il risultato di queste procedure è una diagnosi in eccesso di neoplasie prostatiche che di fatto vengono trattate, ma che potrebbero essere clinicamente senza significato. Si è, pertanto, fatto ricorso a vari altri metodi nel tentativo di definire meglio il potenziale biologico della neoplasia. Dei vari parametri finora usati (volume del tumore primitivo, ploidia, Ki67, p.53, E-caderina, densità dei microvasi), nessuno si è rivelato utile al fine di aumentare l’accuratezza della valutazione prognostica dei pazienti con malattia localizzata.

Le opzioni terapeutiche sono di tipo:

A cura della Dott.ssa Maria Angela Molinaro

Radioterapia di Salvataggio

Classificazione TNM del carcinoma prostatico (UICC 2002)

Terapia chirurgica
Con la prostatectomia radicale (PR) si rimuove in blocco la ghiandola prostatica e le vescicole seminali ed è attualmente considerata il “gold standard” per la cura del tumore prostatico localizzato, per le elevate percentuali di guarigione. Sebbene il miglioramento della tecnica chirurgica (ad esempio tecnica “nerve-sparing”) abbia consentito una riduzione delle complicanze post-chirurgiche, la loro frequenza e l’impatto sulla qualità della vita dei malati, impongono una accurata selezione dei pazienti. Indubbiamente, nel corso degli ultimi anni, i criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a prostatectomia radicale sono diventati più stringenti, anche grazie all’uso di nomogrammi predittivi dello stadio di malattia. Tuttavia, dai dati di letteratura si evince che tra il 14% ed al 41% dei pazienti operati presentano coinvolgimento dei margini chirurgici all’esame patologico definitivo. Di questi pazienti il 33-62%, presenta una ricaduta biochimica. Peraltro, la probabilità di ricaduta locale nei pazienti con margini chirurgici positivi è di circa il 50%, e il trattamento radiante post-operatorio, dai dati di letteratura disponibili, riduce tale rischio di oltre il 50%.

La brachiterapia interstiziale ha guadagnato credito da quando è possibile eseguire l’impianto di semi radioattivi (in genere, 1125) per via transperineale sotto guida TC o sotto guida ecografica, in analgo-sedazione o anestesia loco-regionale. Il metodo prevede l’acquisizione dei dati anatomici del paziente con ecografia e la determinazione con TPS della geometria di impianto ottimale dal punto di vista dosimetrico. Il candidato classico per una brachiterapia è il paziente con carcinoma prostatico a basso rischio, definito da uno stadio clinico T1c – T2a, da un Gleason Score (GS) 70 Gy con tecniche convenzionali.